الشكوى العميل محمد السيد زكى ببورسعيد و المنشورة بجريدة المساء بتاريخ 5/1/2014(عجايب التأمين الصحى ببورسعيد) بشأن طلب استرداد نفقات علاجه

الرد على الشكوى

• سبق وحضر المذكور وأفاد بأنه أجريت له عملية تغيير مفصل كامل بالفخذ الأيسر بمستشفى 6 أكتوبر التخصصي على نفقته الخاصة وهى غير تابعة للتأمين الصحي ويطلب استرداد نفقات علاجه

• ببحث الشكوى مع السيد الدكتور/ مسئول لجنة استرداد نفقات العلاج بالمنطقة الطبية أفاد سيادته بالاتي:-

• الحالة لا تأخذ العجالة الشديدة اذا أن المريض يعانى من الام مزمنة بسبب قصر في طول الرجل (كما جاء في تقرير المستشفى التي قامت بإجراء العملية وكذلك في تقرير استشاري العظام بالفرع والذى قرر تغيير مفصل كامل بالفخذ الأيسر وذلك بعد عملية تغيير نصف مفصل نتيجة تأكل بالمفصل الأيسر) والتقرير بأنه يحتاج الى وقت طويل لحدوثه وليس بصورة مفاجئة

• لم يلجأ المذكور لاى إجراءات داخل التأمين الصحى من فحوصات وتحاليل وإشعات أوعلاج الا فقط لأخذ أجازات مرضية بسبب شكوته الدائمة من الام ما بعد تركيب نصف مفصل

• الإجراءات والفحوصات لم تتم عن طريق التأمين الصحى أوالجهات المتعاقدة معها

• لم يقدم المريض التقارير الطبية الكافية والفحوصات والتحاليل والاشعات التى تم القيام بها أو نتائجها للإطلاع عليها

• إنقطع المريض عن التردد على التأمين الصحى منذ تاريخ 16/11/2009 أى قبل إجراء العملية بحوالي 4 سنوات

• لم يتم إبلاغ التأمين الصحى من قبل المريض وقت حجزة بالمستشفى حتى يقوم التأمين بعمل زيارة للمريض عن طريق طبيب التأمين لإثبات الحالة وهل يسمح بنقلها من عدمه لمستشفيات التأمين

• المذكور لم يحصل على موافقة مسبقة وصريحة قبل إجراء العملية من التأمين الصحى لرد نفقات علاجه

• لم يقدم المريض أى أصول للإيصالات النقدية التى قام بدفعها أو ما يشير بنتيجة عرضه على لجنة المفاصل وماقررته بشأنه

• لم يذكر بيان الأدوية والمستلزمات الطبية أى شئ من ثمن أوتركيب المفصل

• المذكور لم يقدم بيان بنوعية العلاج الطبيعى الذى تم وأشار إليه خطاب المستشفى والفاتورة

• وعلية يتبين بأن المذكور لم يلجأ للتأمين الصحي للإمكانية تقديم الخدمة العلاجية لسيادته

   

   

  مع أطيب تمنياتنا بالشفاء العاجل